上海勤周律师事务所


约定按医保标准核定赔偿金,非医保部分必然不能获得赔付吗?

发布时间:2020-06-18 点击次数:580次

基本案情:

被保险人(原告)所有的小型越野车在保险公司(被告)处投保了车身划痕险、车辆损失险、第三者责任险等险种。

原告驾驶被保险车辆沿外青X公路由北向南行至XX区公X路与外青X公路路口时,适遇受害人蒋某驾驶的电动车后载受害人杨某由东向西行驶,由于原告违反让行规定,致两车发生碰撞,造成车损人伤的交通事故。原告负事故的全部责任。XX区人民法院判令原告承担赔偿责任,分别支付受害人蒋某、杨某人身损害赔偿金29,577.78元和43,828.30元。原告已经将所有的赔偿款支付给受害人蒋某和杨某。原告至被告处理赔,但被告仅支付理赔款58,767.60元,尚有30,038.48元未予理赔。

 

争议焦点:

民事判决中有关非医保部分保险公司是否应予以理赔?

保险公司认为:双方保险条款约定,对于非医保部分金额,被告不予理赔,未经被告书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险公司有权不承担赔偿责任。

被保险人认为:医保是职工与医疗机构之间的医疗法律关系,原被告之间是商业三者险的关系,医保关系是有福利性质的,与商业三者险有区别,所以医保关系在本案中不应适用;非医保用品并非投保人所能控制,是医院选择的用药,所以产生的医药费都属于被告理赔的范围。

 

法院观点:

虽然保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,但被保险人在事故发生后,非医保范围的用药费用存在尚属合情合理。据此,酌情确定被告赔偿原告非医保费用理赔金额11,000元。

根据被告提供并经原告质证予以认可的理赔清单,住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费已为民事判决所确认,且原告均已履行赔付义务,受害人杨某及蒋某上述费用的差额部分被告应予理赔。

 

判决结果:

判决某财产保险有限公司上海分公司支付马某保险理赔款18,324.92元。

 

律师评析:

被保险车辆发生保险事故后造成他人受伤的,被保险人支付所有赔偿款后,保险公司对医疗费中非医保部分金额拒赔的,要看保险合同中有无对非医保部分医疗费免责的条款约定,有约定的,要看保险公司是否尽到对免责条款的提示与说明义务,以及实际情况中非医保范围的用药费用是否属于合理,本案中,发生事故后为及时抢救伤者,会不可避免的发生非医保范围的用药,该费用的适当存在属于合情合理,并且对于保险合同相关条款,保险公司也未尽到明确说明义务,非医保部分金额可以酌情获得部分赔付。

评估费、查档费等与事故本身不存在必然联系的间接损失,在主张理赔时较难获得法院支持。被保险人对于已支付的鉴定费等确定受害人伤残等级及赔偿标准所需发生的直接费用,可以在保险赔偿范围之内向保险公司一并索赔。

 

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