医疗费赔付按医保标准核定，实质上属于免责条款
基本案情：
上海某经济发展有限公司将其所属车牌号为沪某桑塔纳轿车向被告投保了机动车交通事故责任强制险，机动车损失保险、第三者责任保险。2011年9月原告驾驶被保险车辆与案外人施某某驾驶的摩托车相撞造成车损人伤的交通事故。经交警部门认定原告在该交通事故中承担全部责任。2012年6月11日经某某县人民法院判决，原告赔偿案外人施某某共计35,463.24元。在原告向被告申请理赔时，被告仅向原告理赔了5,939.89元，余款拒赔。
争议焦点：
原告主体是否适格；所涉的医药费中属非医保费用是否应予理赔。
保险公司认为：原告不是被保险人，也不是指定受益人，故主体不适格；医疗费中属于非医保部份的不予理赔，对医疗费中的自费部分，按照保险合同的约定不予理赔。
被保险人认为：原告是合法驾驶人且已经承担了赔偿义务，故主体适格，不认可被告对医疗费中非医保范围不予理赔之辩称。
法院观点：
关于争议焦点一，原告系被保险车辆合法驾驶人，故作为原告主体适格。
关于争议焦点二，机动车第三者责任保险条款约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。对于免除责任条款，除了作出提示外，还应对该条款的内容以书面或口头形式向原告作出说明，故该条款对原告不产生合同效力，被告应当赔偿原告支付给案外人施某某的国家基本医疗保险以外的医疗费用。
判决结果：
判决某某财产保险股份有限公司上海市某某支公司支付张某某保险理赔款人民币27,943.35元。
律师评析：
发生交通事故后造成案外人受伤的，机动车第三者责任保险条款中对医疗费赔付规定按医保标准核定赔偿金额，该条款虽从字面上理解只是制定了赔偿限额，但因案外人的医疗费用事先无法预知，也无法限定案外人在治疗时仅使用国家基本医疗保险范围内用药，故实则限制了原告申请理赔的金额，增加了原告因无法获得理赔而自行承担费用的负担，降低了被告的理赔风险，减少了被告的义务承担，故该条款应认为对非医保部分免除被告赔偿责任的条款。既然属于免责条款，对于非医保部分医疗费用保险公司拒赔的，被保险人可以让保险公司证明其已经尽到提示注意、说明义务，保险公司无法证明的，免责条款无效。
