上海勤周律师事务所


保险公司认定的伤残赔偿系数是否有效

发布时间:2020-07-13 点击次数:508次

基本案情:

案外人上海XX斯信息科技有限公司通过网络向被告XX财产保险上海分公司投保“XX加盟商骑手意外险高端计划30天”产品。

保单基本信息记载:被保险人为孔开X;险种包括“平安附加意外伤害住院收入津贴保险”、“平安附加全额自费药保险”、“平安个人责任保险(特约)”等多项险种,其中“平安个人责任保险(特约)”第三者责任限额400,000元。孔开X系原告上海X盒信息科技有限公司雇佣的临时送餐员。

原告孔开X驾驶电动自行车沿上海市浦东新区张杨北路处,因超车与驾驶电动自行车的案外人魏某某发生交通事故,事故致魏某某受伤。

原告上海X盒信息科技有限公司与伤者魏某某在另案达成调解后,原告上海X盒信息科技有限公司已将其付款义务履行完毕,被告XX财保上海分公司对此亦无异议。

 

争议焦点:

保险赔偿的具体项目和金额。

原告孔开X、上海X盒信息科技有限公司认为,本案交通事故发生在该保险合同有效期内,被告依法应当在第三者责任限额内承担赔付责任。主张的理赔款属保险范围,关于合同条款中的赔付比例,属格式条款,保险公司未曾告知。

保险公司认为,对残疾赔偿金,要求按照保单特别约定按三者保险金乘以给付比例即10%赔偿;认为精神损害抚慰金、律师费不是承保范围;对误工期4个月没有异议,对金额不认可;对护理费、营养费、鉴定费金额没有异议,但误工费、护理费、营养费、鉴定费不是直接损失,故不予赔偿。

 

法院观点:

被告XX财保上海分公司关于残疾赔偿金赔付比例的特别约定,就其性质而言,属于具有免除己方责任、加重保险人义务的格式条款,根据法律规定其应当对投保人进行提示或说明,否则该条款不生效。被告XX财保上海分公司未能提供证据证明已尽到相关的提示和说明义务,故上述特别约定对原告孔开X不发生法律效力。

被告XX财保上海分公司关于误工费、护理费、营养费、鉴定费不属于直接损失,精神损害抚慰金不属于承保范围的抗辩意见,显然限缩了其保险责任范围,不予采信;残疾赔偿金,原告已就魏某某居住城镇地区举证,被告没有相反证据反驳原告的主张,故就赔偿标准适用城镇标准。

 

判决结果:

判决中国XX财产保险股份有限公司上海分公司支付上海X盒信息科技有限公司保险金104,300元。

 

律师评析:

根据《保险法第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

关于鉴定费、诉讼费等,投保人因给伤者造成损害的保险事故而被提起诉讼所发生的诉讼费及必要、合理费用,应由保险人承担赔偿责任;至于律师费等非直接损失,不属于保险人的保险范围。

 

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